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Atrophie urogénitale

M.P. Brincat, J. Calleja-Agius
Département de l'obstétrique et de la gynécologie, hôpital de Mater Dei, Malte

Les changements atrophiques de la vulve, du vagin et de l'appareil urinaire inférieur peuvent avoir un grand impact sur la qualité de la vie des femmes ménopausées. La patiente elle-même peut ne pas discuter spontanément du malaise qu'elle peut éprouver, particulièrement s'il est lié à la fonction sexuelle. Ceci peut s'expliquer par les croyances culturelles ou religieuses. Pourtant, les traitements hormonaux et non-hormonaux peuvent fournir à des patientes la solution pour retrouver un niveau fonctionnel normal. Aussi, les cliniciens devraient, avec tact, interroger et examiner les femmes ménopausées, afin d'identifier correctement l'ensemble des changements lié à l'atrophie urogénitale et les gérer convenablement.

Présentation

Les modifications classiques d'une vulve atrophique incluent la perte de plénitude labiale et vulvaire, avec le rétrécissement de l'orifice vaginale et une inflammation des muqueuses. C'est la cause la plus fréquente des plaintes génitales de la femme ménopausée. La vulve perd du collagène, de la graisse et sa capacité de rétention d'eau. Ceci mène à la perte de turgescence, d'élasticité et de pilosité pubienne.
Trois des désordres épithéliaux non-néoplasiques les plus communs de la vulve qu peuvent se présenter chez les femmes ménopausées sont le lichen scléro-atrophique, le lichen plan, et le lichen simple chronique.

Durant la ménopause, les symptômes urogénitaux les plus répandus sont la sécheresse vaginale, l'irritation ou un prurit vaginal, et la décharge vaginale. L'estrogène stimule la maturation de l'épithélium vaginal et sa production de glycogène. Tandis que le taux d'oestrogène diminue, il y une perte de lactobacilles, et le vagin devient plus alcalin, favorisant la colonisation du vagin par la flore fécale et autres microbes pathogènes. Il y a également un changement de qualité et de quantité des sécrétions vaginales(1). Avec la perte d'oestrogène, le vagin se raccourcit et se rétrécit en raison de la perte d'élasticité et de l'amincissement de ses parois. La paroi vaginale devient friable avec des pétéchies, des ulcérations, et des saignements au moindre traumatisme.

Les femmes sexuellement actives ont des rapports difficiles en raison de l'absence de lubrification pendant l'acte sexuel. Une dyspareunie et un saignement vaginal du à une peau fragilisée par l'atrophie sont des problèmes courants, qui peuvent se produire dans plus de 30% de femmes ménopausées n'employant pas le traitement hormonal de la ménopause(2). On pense que la dyspareunie lors de la pénétration se produit en raison d'une diminution des niveaux de base du flux et de l'oxygène des capillaires sanguins du vagin.

D'autres plaintes urogénitales impliquent l'incontinence nocturne, impérieuse et fréquente ainsi que les infections de l'appareil urinaire. Dans l'appareil urinaire inférieur, il existe une atrophie de l'épithélium urétral, avec une diminution de la sensibilité du muscle lisse urétral et de la quantité de collagène en periurétral. Ceci mène aux symptômes mentionnés ci-dessus, généralement nommés le syndrome urétral. Jusqu'à 70% de femmes relie le début de l'incontinence urinaire à la disparition de leur cycle menstruel, 20% de celles-ci se plaint de l'urgence des mictions et presque 50% de l'incontinence d'effort. L'incontinence impérieuse est en particulier plus fréquente après la ménopause et sa prévalence semblerait croître avec l'accumulation des années de déficit en œstrogène (3).

Gestion

Un plan de gestion personnalisé est nécessaire pour les femmes ménopausées avec atrophie urogénitale. Il représente un support de règles de conduite et de conseils concernant l'hygiène vulvaire, avec des modifications de style de vie telles que l'action d'éviter des produits fortement parfumés, l'utilisation de sous-vêtements de coton non ajustés, le séchage complet de la région périnéale après un bain et l'arrêt du tabagisme. Le lavage régulier avec de la crème hydratante est souvent le plus utile pour l'irritation vulvaire et la sécheresse.

Le traitement hormonal est préférentiellement intra-vaginal et prescrit à la dose la plus basse possible. Ceci parce que les traitements systémiques et les traitements oestrogèniques à forte doses peuvent avoir un effet stimulant sur l'endomètre, avec probablement pour résultat la prolifération, l'hyperplasie ou le carcinome. L'utilisation vaginale, locale, d'oestrogène peut fournir à la plupart des femmes un soulagement plus efficace et plus rapide des plaintes génito-urinaires. Bien que l'absorption systémique d'oestrogène puisse se produire avec les préparations locales, il y a des données insuffisantes pour recommander une surveillance annuelle de l'endomètre chez les femmes asymptomatiques employant des oestrogènes locaux (4).

Pour les femmes ménopausées ayant des infections récidivantes de l'appareil urinaire et qui n'ont aucune contre-indication à l'utilisation locale d'hormone, un traitement par estrogènes intravaginal pourrait être proposé. L'intérêt du traitement oestrogénique dans la gestion de l'incontinence urinaire ménopausique demeure controversé. L'apport en oestrogène améliore subjectivement l'incontinence urinaire d'effort mais il n'y a aucun avantage objectif à le donner seul; cependant, l'oestrogène donné en combination avec le phenylpropanolamine peut être médicalement plus utile en améliorant la fuite urinaire(5). Le traitement par oestrogène allège les symptômes irritatifs d'urgence, de fréquence, et d'incontinence urinaire de recommander, bien que cet effet puisse résulter de la régression de l'atrophie urogénitale plutôt que d'une action directe sur l'appareil urinaire inférieur(6).

Le rôle du traitement oestrogènique dans la prise en charge des femmes ayant des infections inférieures récurrentes d'appareil urinaire reste à déterminer, bien qu'il y ait maintenant des évidences que l'administration vaginale peut être efficace. De faibles doses d'oestrogène administrés en intra vaginal sont efficace dans le traitement de l'atrophie urogénitale des femmes ménopausées et semblent être aussi efficace que les préparations systémiques (7). Cependant, le « meilleur » type d'oestrogène, sa voie d'administration et la durée du traitement sont actuellement inconnus.
Une méta-analyse a été effectuée pour évaluer l'efficacité des oestrogène dans le traitement des femmes ménopausées ayant des symptômes et des signes liés à l'atrophie urogénitale. Elle a montré un avantage statistiquement significatif des oestrogène dans toutes les modalités étudiées. Dans 54 études non contrôlées, les symptômes des patientes ont été traités par 24 modalités différentes. Toutes les voies de l'administration ont semblé être efficaces et l'avantage maximum a été obtenu entre 1 et 3 mois après le début du traitement. Comme attendu, la plus faible absorption systémique d'oestrogène a été vue avec l'oestriol (administré oralement ou intravaginal), puis l'oestradiol intravaginal, quand on mesure l'oestradiol et l'estrone sériques en pré- et post traitement (8).
Une recherche a été également effectuée en utilisant les modulateurs sélectifs du récepteur des estrogène (SERMs). Dans le modèle utilisant la rate impubère ovariectomisée, le lasofoxifène, un nouveau SERM, s'est avéré efficace dans l'atrophie vaginale et vulvaire des femmes ménopausées. Le lasofoxifène et le raloxifène ont provoqué une augmentation minimale de poids vaginal et utérin, de prolifération de cellules épithéliales, et d'épaisseur de l'épithélium en comparaison de l'oestradiol et du tamoxifène. Le lasofoxifène a augmenté de manière significative et dose-dépendante, la formation vaginale de mucus. Ces résultats ont montré que le lasofoxifène stimule la formation vaginale de mucus sans causer de prolifération de cellules dans l'appareil de reproduction de la rate. Ces effets peuvent être dus à l'augmentation du récepteur bêta des oestrogènes (RE) et du récepteur des androgène (RA) dans le vagin. Ce profil cellulaire et moléculaire de lasofoxifene dans le vagin peut expliquer son efficacité dans le traitement de l'atrophie vaginale et vulvaire des femmes ménopausées (9).

les traitements non-hormonaux incluent les gels vaginaux hydratants bioadhesifs, les gels de polymère et les lubrifiants vaginaux à base d'eau. Ils sont particulièrement efficaces pour soulager l'inconfort durant le rapport sexuel. Ces produits sont disponibles dans une gamme de préparations comprenant la gelée, le gel, la crème hydratante et les formulations chauffante. L'acuponcture, les oestrogènes issus des plantes et les suppléments issus de racines sont également populaires parmi les femmes ménopausées. Le soja, chasteberry et le ginseng tous ont été étudiés pour leur usage dans le traitement des symptômes vulvo vaginaux ménopausiques , toutefois les sources, les doses et l'efficacité sont mal documentées, et ne peuvent donc pas être recommandés comme traitement(10).

Conclusion : Recommandations

les professionnels de la Santé devraient par habitude évaluer les symptômes et les signes de l'atrophie vaginale chez les femmes ménopausées, un état commun qui entraîne des effets négatifs significatifs sur la qualité de la vie. Les crèmes hydratantes vaginales appliquées de façon régulière ont une efficacité équivalente à l'utilisation locale d'hormone pour le traitement des symptômes urogénitaux tels que le prurit vaginal, l'irritation, et la dyspareunie, et devraient être proposées aux femmes souhaitant éviter l'utilisation du traitement hormonal de la ménopause. A des femmes souffrant d'atrophie vaginale peuvent être proposées des thérapies estrogéniques vaginales efficaces suivantes: la crème d'estrogènes conjuguées équins, l'anneau intravaginal à libération progressive d'oestradiol, ou un comprimé d'oestradiol à faible dose.

Bibliographie:

(1) Bachmann G, Cheng RJ, Rovner E. Vulvovaginal Complaints. In: Lobo RA, editor. Treatment of the Postmenopausal Woman. Elsevier, 2007: 263-269.

(2) Bachmann GA, Leiblum SR, Kemmann E, Colburn DW, Swartzman L, Shelden R. Sexual expression and its determinants in the post-menopausal woman. Maturitas 1984; 6(1):19-29.

(3) D.Robinson, L.Cardozo. Urinary Incontinence. In: D.Keith Edmonds, editor. Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Publishing, 2007: 504-559.

(4) Johnston SL, Farrell SA, Bouchard C, Farrell SA, Beckerson LA, Comeau M et al. The detection and management of vaginal atrophy. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26(5):503-515.

(5) Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementation in lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12(4):258-261.

(6) Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology 2003; 62(4 Suppl 1):45-51.

(7) Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology 2003; 62(4 Suppl 1):45-51.

(8) Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998; 92(4 Pt 2):722-727.

(9) Wang XN, Simmons HA, Salatto CT, Cosgrove PG, Thompson DD. Lasofoxifene enhances vaginal mucus formation without causing hypertrophy and increases estrogen receptor beta and androgen receptor in rats. Menopause 2006; 13(4):609-620.

(10) ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Use of botanicals for management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2001; 97(6):suppl-11.